家庭联系电话

政治面貌

入学前

户口

□    城镇 □农村

孤儿

□是

□否

残疾

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭所在地地址

父亲姓名

       年龄：

家庭总人口数

人

母亲姓名

       年龄：

有无贫困

证明材料

（  ）有   （  ）无

消费及家庭经济信息

1、本人月消费：（ ） 0--199元（ ）200元--299元  （ ）300元--399元  （ ）400元以上

2、家庭月收入：（ ）399元以下（ ）400元--1499元 （ ）1500元--2999元 （ ）3000元以上

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                             

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                                        。

本人承诺：以上所反映情况属实，如有不实之处愿承担相关责任！

                              学生签名：                 

 时间：         年      月    日

宿舍

评议

意见

宿舍号

舍长电话

有无生活

不良嗜好

生活消费有无与贫困生明显不符

（宿舍      人，参加评议       人，同意该同学符合贫困生条件的       人。）                      

宿舍评定贫困等次：□不贫困□一般贫困□贫困□特别贫困

认定原因：

舍长签字：

                                                                         年   月   日

班级评议意见

（全班      人，参加评议       人， 同意该同学符合贫困生条件的       人。）         

班级评定贫困等次：□不贫困□一般贫困□贫困□特别贫困

认定原因：

班长签字：                          

年   月   日   

辅导

员意

见

辅导员签字：

年   月   日

系意见：

盖章（签字）：

年  月  日

学生处意见：

盖章（签字）：

年  月  日

最终认定贫困等次：

□不贫困□一般贫困□贫困□特别贫困