申请人姓名

申请人身份证号码

性别

年龄

联系电话

活动

情况

□   参加机关、事业在职职工住院医疗互助活动

□   参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动：

（①□参加基本医疗保险   ②□参加城镇居民医疗保险

③□参加新农合医疗保险 ④□未参加任何保险 ）

本次住

院时间

年   月   日至 年   月   日

住院天数

病种

申请人银行开户行详细名称

银行帐号

所在单位意见

所在单位盖章

年   月   日

（不能提供原件说明）：

工会盖章、主席签字：

年   月   日