政治面貌

出生年月

身份证号码

学  号

入学日期

联系电话

专业、班级：                      系            专业        级       班

补考、违纪情况

补考科目：              有无违纪情况：

家庭经济情况

家庭户口（打∨）

A、城镇（ ）   B、农村（ ）

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭详细地址

家庭联系电话

家庭成员情况

姓   名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由（包括家庭基本情况、参加勤工助学和社会实践活动等内容）：

申请人签名：                         年     月     日

系审核意见：

建议“受助档次”为     档。

负责人（签章）：    

    年     月     日

学校审核意见：

（公章）：    

    年     月     日